вступити до клубу

Пошкодження меніска: артроскопічна операція часто не приносить користі

Додано: 11.06.2021 Автор: Анастасия Кущик

Артроскопічна часткова меніскектомія – стандартна процедура хірургічного лікування дегенеративного пошкодження меніска, не полегшила симптоматику пацієнтів краще, ніж фіктивна операція, в рандомізованому клінічному дослідженні в New England Journal of Medicine (2013; 369: 2515-2524) через рік . Дослідження є частиною серії негативних досліджень з питань артроскопічної хірургії меніска.

У фінському дослідженні дегенеративного ураження меніска

(FIDELITY) було залучено 146 пацієнтів у віці від 35 до 65 років з клінічними ознаками дегенеративного розриву медіального меніска в п’яти клініках Фінляндії. Вони мали біль у коліні більше 3 місяців, при якому не допомагало консервативне лікування.

Пацієнти з остеоартритом відповідно до клінічних критеріїв Американського коледжу ревматологів або з рентгенологічною знахідкою звуження суглобової щілини (Келггрен – стадія Лоуренса 1 або вище) були виключені з дослідження, як і пацієнти з травматичною сльозою меніска.

Магнітно-резонансну томографію проводили передопераційно усім пацієнтам для діагностики розриву меніска, але діагностична артроскопія мала вирішальне значення для висновку. Тільки після того, як хірург підтвердив підозру на діагноз, медична сестра відкрила конверт, що містив квиток, який випадково висунув пацієнта на часткову менісектомію або фіктивну операцію.

Щоб пацієнти, які отримували лише спинномозкову анестезію, тобто які були у свідомості, не могли здогадатися про призначення, хірург також застосував “бритву” (за допомогою якої зазвичай усувається пошкоджена тканина меніска) і використав її під час фіктивної операції, але без гострих лез – так пацієнти відчували типові робочі шуми та відчуття тиску, коли він приклав пристрій до наколінника ззовні.

Основними кінцевими точками дослідження були оцінка Лісхольма та Західний Онтаріо Інструмент оцінки меніска (WOMET), а також інформація пацієнта про біль у коліні після певної програми фізичних вправ. За всіма трьома кінцевими точками пацієнти повідомили про поліпшення стану через 12 місяців, хоча між реальною частковою менісектомією та фіктивною операцією не було відмінностей, про що повідомляла група під керівництвом Теппо Ярвінен з Університетської лікарні Гельсінкі.

Результат Лісхольма покращився на 21,7 (після реального) та 23,3 бала (після фіктивних операцій). У WOMET пацієнти набрали 24,6 та 27,1 бала відповідно (обидва бали коливаються від 0 до 100 балів). Біль у коліні покращився на 3,1 та 3,3 бала (оцінка коливалась від 0 до 10 балів). Відмінності між групами не були суттєвими для жодної з трьох оцінок.

Дослідження є другим рандомізованим дослідженням для порівняння артроскопічної хірургічної операції на коліні та фіктивної хірургії. Перше дослідження було проведене в Техасі більше десяти років тому у пацієнтів з дегенеративним артрозом коліна. Ендоскопічна обробка не полегшила симптомів краще, ніж ендоскопічне промивання або фіктивна операція, при якій хірург лише робив шкірні розрізи (NEJM 2002; 347: 81-8).

П’ять років тому канадське дослідження дійшло до того, що оптимізована фізіотерапія та ліки еквівалентні хірургічному втручанню при дегенеративному остеоартриті коліна (NEJM 2008; 359: 1097-1107).

Два негативні дослідження призвели до зменшення цього втручання в Сполучених Штатах, яке раніше проводили 650 000 пацієнтів на рік. На сьогоднішній день артроскопічна часткова менісектомія є найпоширенішою ортопедичною процедурою на колінному суглобі, при цьому проводиться 700 000 процедур на рік (річний обсяг витрат становить 4 мільярди доларів). В Німеччині також артроскопічна часткова менісектомія в даний час є часто виконуваною стандартною операцією при пошкодженні меніска.

Рандомізоване негативне дослідження у провідному спеціалізованому журналі навряд чи залишиться неефективним, навіть якщо досвід показав, що відповідні провайдери можуть вказати на межі дослідження. Власне кажучи, результати стосуються лише пацієнтів з нетравматичним пошкодженням медіального меніска (хворі з постійно заблокованими колінами також були виключені).

Однак серед тих, хто брав участь у дослідженні, були такі, для яких раптовий початок вказував на травматичну причину. У цій підгрупі Ярвінен заявив, що операція також не принесла жодної користі. Однак, результати не мали значення через малу кількість випадків.

У пацієнтів молодшого віку з чітко впізнаванимтравматичним розривом меніска, наприклад після спортивних травм, артроскопічна часткова меніскектомія, ймовірно, залишатиметься стандартною процедурою. Натомість пацієнтам старшого віку з дегенеративними пошкодженнями частіше рекомендують застосовувати консервативний підхід у майбутньому, який нещодавно досяг іншого результату, такого ж, як хірургія коліна в іншому порівняльному дослідженні (NEJM 2013; 368: 1675-84).

https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/57061/Meniskusschaden-Arthroskopische-Operation-in-Stu